Ficha de Ingreso

BERGER 2555, CHORRILLOS, VIÑA DEL MAR

BERGER 2555, CHORRILLOS, VIÑA DEL MAR

Antecedentes del niño/a - Nombre

Enfermedades / Alergias

Si No

RUT Niño/a

Diagnóstico Médico

Pediatría Psicológico Neurológico Kinesiológico Fonoaudiológico Psiquiatría Otro

Fecha de Nacimiento

Descripción diagnostico

Edad Niño/a

Nombre Medicamento

Seguro escolar

Si No

Nombre Clinica

Dirección NIño/a

Colegio

Curso

Presenta hábitos de estudio en el hogar

Si No

Antecedentes del Padre

Antecedentes de la Madre

RUT Madre

RUT Padre

Telefono Madre

Telefono Padre

Email Madre

Email Padre

Ocupación Madre

Ocupación Padre

Empresa Madre

Empresa Padre

Para Colegio Seminario San Rafael y Escuela de Chorrillos ofrecemos el servicio de retiro de niñas y niños de su establecimiento.

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